fbpx

Tendinopatia więzadła właściwego rzepki, potocznie nazywana kolanem skoczka (ang. jumper’s knee) to często spotykane schorzenie w obrębie aparatu wyprostnego stawu kolanowego. Dotyczy przede wszystkim sportowców i amatorów uprawiających dyscypliny wymagające wielokrotnie powtarzających się wyskoków i lądowań, jak np. siatkówka, koszykówka, piłka ręczna [1].

Według doniesień naukowych, około 30% sportowców cierpiących z powodu tendinopatii więzadła rzepki zostaje wykluczonych z uprawiania sportu przez 6 miesięcy, a 50% z nich odczuwa ból przedziału przedniego kolana nawet po 15 latach od diagnozy [7].

Więzadło właściwe rzepki znajduje się w końcowej części mięśnia czworogłowego uda. Stanowi przedłużenie wspólnego ścięgna wszystkich czterech głów i biegnie płaskim, mocnym pasmem od powierzchni rzepki do guzowatości kości piszczelowej. Przeciętnie ma ok. 5-8cm długości [3].

[ryc. 1. Staw kolanowy – widok z boku; Patella – rzepka; Lig. patellae – więzadło właściwe rzepki. [13].]

W literaturze wyróżniono 9 głównych aspektów, których zaburzenia mogą stanowić czynnik predysponujący do wystąpienia przeciążeń w obrębie więzadła rzepki. Są to: masa ciała, wskaźnik BMI, stosunek obwodu talii do obwodu bioder, różnica długości kończyn, wysokość wysklepienia łuków stopy, siła oraz elastyczność mięśnia czworogłowego uda, elastyczność mięśni kulszowo-goleniowych oraz wynik testu wyskoku pionowego (vertical jump performance) [15].

M.E. Blazina i wsp. jako pierwsi określili tendinopatię więzadła właściwego rzepki jako „kolano skoczka” i podzielili proces chorobowy na  cztery różne etapy: (1) ból po aktywności sportowej; (2) ból podczas aktywności sportowej ; (3) ból podczas lub po aktywności sportowej z ograniczeniem wydajności; (4) zerwanie więzadła rzepki [2].

Dalsza klasyfikacja obejmuje podział na stadia – ostre: początek w <2 tygodnie; podostre: od 2 tygodni do 6 tygodni; i przewlekłe:> 6 tygodni [6].

Patogeneza tendinopatii więzadła właściwego rzepki nie jest sprecyzowana. Powszechnie mówi się o wpływie czynników mechanicznych lub zaburzeń związanych z układem krwionośnym oraz nerwowym [12]. Istnieje także teoria mówiąca o istnieniu swego rodzaju ciasnoty podrzepkowej w pozycji pełnego zgięcia stawu kolanowego [17]. Nie mniej jednak, znaczna większość badań naukowych wskazuje na przewlekłe uszkodzenie ścięgna, wynikające z powtarzających się, zwiększonych obciążeń na tę strukturę [12,16].

Zmiany przeciążeniowe kumulują się w tylnej, głębokiej części ścięgna, bliżej środka osi obrotu kolana oraz dolnego bieguna rzepki (wierzchołka) i nasilają się szczególnie przy zgięciu stawu kolanowego [12]. Wielokrotnie występujący mikrouraz ostatecznie prowadzi do zmian anabolicznych na poziomie komórek macierzystych, co osłabia właściwości mechaniczne więzadła rzepki i w rezultacie doprowadza do przewlekłego stanu zapalnego i zmian degeneracyjnych [16].

W obrazie histologicznym zaobserwować można zwłóknienie, namnożenie komórek oraz waskularyzację, co prowadzi do dezorganizacji włókien kolagenu. W fazie przewlekłej czynniki zapalne nie odgrywają już tak dużej roli jak w stadium ostrym. W tym przypadku, z  powodu powtarzalnego przeciążenia ścięgna, tenocyty wytwarzają więcej cytokin i interleukin, doprowadzając do „mikroubytków” we włóknach kolagenu. W rezultacie homeostaza enzymów macierzy zostaje zaburzona, także poprzez namnażanie kolagenu typu III oraz odkładanie glikozaminoglikanów [8,9].

Z kolei w obrazie makroskopowym zdrowego więzadła nie zaznacza się obecności połączeń nerwowych, aczkolwiek wraz z przebiegiem procesu chorobowego dochodzi do inerwacji i neowaskularyzacji, czemu towarzyszy przewlekły ból, związany z nagromadzeniem cytokin, mediatorów bólowych, hipoksją oraz zmianą pH [9].

W zależności od stopnia zaawansowania procesu chorobowego w obrębie tkanki, stosuje się interwencje chirurgiczne lub leczenie zachowawcze. Postępowanie nieoperacyjne obejmuje ćwiczenia ekscentryczne, izometryczne i/ lub izotoniczne, iniekcje osocza bogatopłytkowego, terapię manulaną, suche igłowanie, pozaustrojową terapię falą uderzeniową oraz w skrajnych przypadkach zastrzyki z kortykosteroidami [14].

Niektóre źródła wskazują również, że zastosowanie ortez, opasek i taśm podrzepkowych może przynieść korzyść w postaci złagodzenia bólu podczas wysiłku fizycznego. Niemniej jednak ich zbawienne efekty nie zostały do tej pory rzetelnie potwierdzone naukowo. Przyjmuje się, że jest to nic więcej jak efekt placebo spowodowany stymulacją skóry okolicy stawu [5].

Z drugiej strony badacze są zgodni co do faktu, iż kilkukrotnie powtarzane iniekcje osocza bogatopłytkowego w obrębie więzadła rzepki wywołują najlepsze i najdłużej utrzymujące się efekty spośród wymienionych powyżej możliwości leczenia zachowawczego [1, 4, 11, 14].

Między innymi, ze względu na techniczne i finansowe ograniczenia stosowania tej metody, w pierwszej kolejności sugeruje się wdrożenie progresywnego treningu ekscentrycznego połączonego z terapią manualną [7, 11, 12, 14].

Ćwiczenia ekscentryczne polegają na wykorzystaniu mechanizmu skurczu mięśnia przy jednoczesnym oddalaniu się jego przyczepów względem siebie. Jednym z nich jest przysiad jednonóż na pochyłym podłożu lub przysiad z wykorzystaniem suwnicy. Wykonywane z progresywnie wzrastającym, indywidualnie dostosowanym obciążeniem, ćwiczenia te sprzyjają odpowiedniemu ukierunkowywaniu przebiegu sieci włókien kolagenowych
i przemodelowywaniu struktury ścięgna [7, 11].

Równie istotnym aspektem w kwestii powrotu do aktywności w procesie rehabilitacji tendinopatii więzadła rzepki wydaje się być reedukacja wzorca wybicie – lądowanie. Dowiedziono, iż zachowanie odpowiednich kątów zgięcia w stawie biodrowym i kolanowym podczas lądowania pełni kluczową rolę w rozkładzie obciążeń w obrębie przedziału przedniego stawu kolanowego [18]. Jest to możliwe jedynie przy zachowaniu balansu mięśniowego zginaczy względem prostowników, zarówno stawu biodrowego jak i kolanowego. Silva i wsp. zwrócili uwagę na fakt, iż wzmocnienie mięśnia pośladkowego, głównego prostownika stawu biodrowego, może – na zasadzie synergii –  przyczyniać się do redukcji przeciążeń aparatu wyprostnego stawu kolanowego [18]. Analogicznie, utrzymanie odpowiednich stosunków siły mięśniowej agonistów do antagonistów (ang. agonist/ antagonist ratio) w całej kończynie dolnej, stanowi o jej możliwościach adaptacji do obciążeń zewnętrznych.

Jedną z metod manualnych stosowanych w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych jest manipulacja powięzi (Facial Manipulation – FM). Córka twórcy metody FM – Carla Stecco, wraz z Alessandro Pedrellim udowodnili, że opracowanie określonego punktu (centrum koordynacji) na powięzi mięśnia czworogłowego uda, (dokładnie pomiędzy mięśniem prostym uda a obszernym bocznym), powoduje zmniejszenie napięcia mięśniowo-powięziowego w rejonie całego uda, a tym samym redukcję objawów bólowych w przebiegu tendinopatii więzadła rzepki. Badacze podkreślają, że do uzyskania zadowalających, długotrwałych efektów, należy zastosować kilka sesji terapeutycznych, skupionych również innych obszarach, w których tkanka ulega „zagęszczeniu”, niekoniecznie w obrębie samego ścięgna [10].

Celem przyspieszenia regeneracji i przebudowy zajętego więzadła rzepki, warto doraźnie wspomóc się suchym igłowaniem lub terapią przy użyciu fali uderzeniowej, nie mniej badacze podkreślają, iż te postepowania terapeutyczne stosowane oddzielnie jako wiodące, nie przynoszą pożądanych rezultatów [14].

W przypadku masywnego zerwania włókien więzadła właściwego rzepki, zarówno w stanie ostrym, jak i przewlekłym, postępowanie jest ściślej określone. Złotym standardem leczenia jest małoinwazyjny zabieg operacyjny artroskopowej rekonstrukcji więzadła [11].

 

W Centrum Fizjoterapii Fizjofit, ogólne standardy postępowania w przypadku tendinopatii więzadła właściwego rzepki w pełni pokrywają się z powyższymi doniesieniami naukowymi. Nie mniej jednak, mając świadomość, że do powstawania opisanego schorzenia może przyczyniać się wiele czynników, podejście terapeutyczne zawsze dopasowane jest indywidualnie do pacjenta – z uwzględnieniem ewentualnych, współistniejących zaburzeń funkcjonowania. Dysponujemy rozmaitymi, obiektywnymi narzędziami diagnostycznymi, takimi jak m.in. badanie izokinetyczne, za pomocą którego jesteśmy w stanie ustalić wartości momentów sił generowanych przez mięśnie kończyn i na tej podstawie określić obecność deficytów lub dysbalansu mięśniowego. Stosujemy manualne techniki mięśniowo-powięziowe, w tym także metodę FM, wdrażamy spersonalizowany plan treningu rehabilitacyjnego, zawierający ćwiczenia ekscentryczne ze wzrastającym obciążeniem oraz uzupełniamy terapię odpowiednimi zabiegami z zakresu fizykoterapii oraz suchego igłowania.

Bibliografia:

  1. Andriolo, L., Altamura, S. A., Reale, D., Candrian, C., Zaffagnini, S., & Filardo, G. (2019). Nonsurgical treatments of patellar tendinopathy: multiple injections of platelet-rich plasma are a suitable option: a systematic review and meta-analysis. The American journal of sports medicine47(4), 1001-1018
  2. Blazina, M. E. (1973). Jumper’s knee. Clin. North Am., 4, 665-678
  3. Bochenek, A., & Reicher, M. (2006). Anatomia człowieka, Tom I, Anatomia ogólna, kości, stawy i więzadła, mięśnie. Lek. PZWL Warszawa, wyd. 12,
    (s. 562-578; 600-617)
  4. Chen, P. C., Wu, K. T., Chou, W. Y., Huang, Y. C., Wang, L. Y., Yang, T. H., … & Tu, Y. K. (2019). Comparative Effectiveness of Different Nonsurgical Treatments for Patellar Tendinopathy: A Systematic Review and Network Meta-analysis.Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 35(11), 3117-3131.
  5. De Vries, A., Zwerver, J., Diercks, R., Tak, I., van Berkel, S., van Cingel, R., … & van den Akker‐Scheek, I. (2016). Effect of patellar strap and sports tape on pain in patellar tendinopathy: a randomized controlled trial.Scandinavian journal of medicine & science in sports, 26(10), 1217-1224.
  6. El Hawary, R., Stanish, W. D., & Curwin, S. L. (1997). Rehabilitation of tendon injuries in sport.Sports Medicine, 24(5), 347-358.
  7. Gaida, J. E., & Cook, J. (2011). Treatment options for patellar tendinopathy: critical review.Current sports medicine reports, 10(5), 255-270.
  8. Morrey, M. E., Dean, B. J., Carr, A. J., & Morrey, B. F. (2013). Tendinopathy: same disease different results—why?.Operative Techniques in Orthopaedics, 23(2), 39-49.
  9. Lavagnino, M., Arnoczky, S. P., Elvin, N., & Dodds, J. (2008). Patellar tendon strain is increased at the site of the jumper’s knee lesion during knee flexion and tendon loading: results and cadaveric testing of a computational model.The American journal of sports medicine, 36(11), 2110-2118.
  10. Pedrelli, A., Stecco, C., & Day, J. A. (2009). Treating patellar tendinopathy with Fascial Manipulation.Journal of bodywork and movement therapies, 13(1), 73-80.
  11. Rosso, F., Bonasia, D. E., Cottino, U., Dettoni, F., Bruzzone, M., & Rossi, R. (2015). Patellar tendon: From tendinopathy to rupture.Asia-Pacific journal of sports medicine, arthroscopy, rehabilitation and technology, 2(4), 99-107.
  12. Schwartz, A., Watson, J. N., & Hutchinson, M. R. (2015). Patellar tendinopathy.Sports health, 7(5), 415-420.
  1. Schünke, M., Schulte, E., Schumacher, U., Voll, M., & Wesker, K. (2009). Prometeusz, atlas anatomiczny człowieka. Tom I.Polish: Prometheus atlas of human anatomy, 1.
  1. Vander Doelen, T., & Jelley, W. (2019). Non-surgical treatment of patellar tendinopathy: A systematic review of randomized controlled trials.Journal of science and medicine in sport.
  1. Van der Worp, H., van Ark, M., Roerink, S., Pepping, G. J., van den Akker-Scheek, I., & Zwerver, J. (2011). Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature.Br J Sports Med, 45(5), 446-452.
  1. Zhang, J., & Wang, J. H. (2013). The effects of mechanical loading on tendons – an in vivo and in vitro model study.PloS one, 8(8).
  1. Johnson, D. P., Wakeley, C. J., & Watt, I. (1996). Magnetic resonance imaging of patellar tendonitis.The Journal of bone and joint surgery. British volume, 78(3), 452-457.
  1. Silva, R. S., Ferreira, A. L. G., Nakagawa, T. H., Santos, J. E., & Serrão, F. V. (2015). Rehabilitation of patellar tendinopathy using hip extensor strengthening and landing-strategy modification: case report with 6-month follow-up.journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 899-909.